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Prénom
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Date de naissance
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Ville
Adresse email
Téléphone
Date d'obtention du permis
Permis A 
Mois
 
Année    
Permis B 
Mois
 
Année    
Type de véhicule
 
Marque
Modèle
Puissance Fiscale du véhicule
Date de mise en circulation
Date de la carte grise
Usage du véhicule
 
Stationnement du véhicule
 
Historique du conducteur
 Jamais assuré
 
Bonus/
Malus
Nombre de sinistres responsables dans les 36 derniers mois
Nombre de sinistres non responsables dans les 36 derniers mois